Закрыть
Авторизация

Логин:

Пароль:



Забыли пароль?
Регистрация
063 513 02 94
068 491 35 11
095 118 59 52

Днепропетровск, пр. Слобожанский, 96

(пр.Правды, 96)


ГУ "Институт Гастроэнтерологии НАМН Украины" Консультативная поликлиника

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

Пол *

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки *

 

* - обязательные поля